|
Прізвище ___________________________________________
Ім'я ________________________________________________
По-батькові _________________________________________
Домашня адреса (поштовий індекс) _____________________
___________________________________________________
Домашній телефон___________________________________
(вказати код міста)
E-mail______________________________________________
Місце роботи (установа, кафедра)_______________________
___________________________________________________
Робочий телефон____________________________________
(вказати код міста)
Посада_____________________________________________
Наукова ступінь, вчене звання_________________________
Обрана секція №______
Планую:
-
виступити з доповіддю (до 10 хв.);
-
виступити з інформацією (до 5 хв.);
-
взяти участь як слухач.
Назва доповіді:______________________________________
___________________________________________________
Ви бажаєте зарезервувати (підкреслити):
-
готель
-
гуртожиток
-
профілакторій “Славутич” на о.Хортиця
Дата приїзду________________________________________
Дата від’їзду________________________________________
Підпис учасника_____________________________________
Сплата за проїзд здійснюється учасником самостійно. Просимо Вас завчасно сповістити про свій приїзд та забезпечити себе квитками на зворотній проїзд .
| 
